Audition de la CNSA par l’IGAS, 17 décembre 2018

Présentation de la démarche

L’IGAS présente la démarche de la mission flash sur le suivi de l’application de l’article 80. Il s’agit d’une mission d’un mois (rendu des conclusions le 15 janvier) dont l’objectif est d’identifier et d’analyser les dysfonctionnements et points bloquants relatifs à la mise en application sur le terrain de la réforme dite de l’article 80.

Une première approche au niveau des régions (auprès des ARS) a déjà été effectuée par l’IGAS, qui investira ensuite certains comités régionaux. Elle mènera également des entretiens avec les représentants nationaux et locaux.
L’IGAS a, à l’heure actuelle, auditionné toutes les fédérations représentatives du secteur ainsi que l’ADTS.

Positionnement de la CNSA

La CNSA s’est opposée à l’article 80 dès sa publication et même en amont. Elle avait en effet demandé le gel de cet article, ce qui a été le cas pendant quelque temps.
Quand la Chambre a eu confirmation que cet article allait être mis en application, elle a entrepris des démarches pour prévenir ses adhérents sur les difficultés qui pouvaient découler de sa mise en application.

Elle a ainsi mis en avant dix propositions, certaines d’entre elles ayant été satisfaites partiellement (dans le décret ou la note d’information du ministère).

1. Mentionner dans le décret que seules les entreprises autorisées à exercer l’activité de transport sanitaire soient habilitées à répondre aux appels d’offres.

Cette revendication a été partiellement satisfaite. Seuls les exécutants doivent être habilités à exercer cette activité mais n’importe quel intermédiaire, en l’état actuel des choses, peut traiter l’appel d’offres en sous-traitance dès lors que la réponse opérationnelle est assurée par les entreprises habilitées. Il existe donc un risque d’ubérisation de la profession. L’entreprise peut alors s’assurer une marge sur l’appel d’offres et faire exécuter le transport par un sous-traitant, au moins-disant, dans le cadre du marché qui lui aura été notifié.

Un certain nombre d’entreprises ne peuvent pas répondre H24 aux activités imposées dans les appelsd’offres (du fait de pics d’activité, du transfert de patients hospitalisés la nuit etc.). Les groupements le leur permettent, or cela est considéré dans certains cas comme de l’entente illicite. Une réponse opérationnelle H24 imposés dans les cahiers des charges ne peuvent pas être satisfaits ce qui provoque des appels offre infructueux par manque de réponse.

2. Acter dans un texte le transfert de salariés au nouvel adjudicataire.

Dans le transport de personne, quand un adjudicataire change de mains, les salariés sont repris par le nouvel adjudicataire. La Chambre souhaitait que le décret reprenne cette disposition, au moins pour une partie des salariés.
Cette demande n’est pas satisfaite.

3. Acter le principe que le donneur d’ordre est le payeur sauf à joindre à la commande un écrit spécifique afin d’éviter les risques de non-paiements et d’indus.

L’ambulancier ne doit pas être tenu pour responsable dès lors que la prescription présente des erreurs. La Chambre souhaite donc généraliser la commande numérique pour avoir systématiquement une trace écrite de la commande, demande qui n’a pas été satisfaite.

4. Distinguer toute commande d’un établissement hospitalier sur la base de l’article 80 de toutecommande passée par un centre 15.

Demande partiellement satisfaite par rapport à la version du projet initial car limité au CRA 15. L’établissement, ne trouvant pas de réponse en période de faible activité (nuit, dimanche, jours fériés), s’adressera au centre 15. Or, en théorie, le centre 15 répond aux besoins des usagers pour des situations d’urgences mais n’est pas un centre de soutien logistique pour trouver des moyens de transports sanitaires en ayant recours à la garde.

5. Affirmer que le choix du prestataire ne dépend que du seul établissement avec qui l’entreprise est liée par contrat.

Ce n’est pas parce qu’un ambulancier remporte un contrat avec un établissement de soins qu’il devient le prestataire unique de cet établissement de soins.
Demande non satisfaite car le problème du tour de rôle n’a pas été réglé. Il existe un référentiel de 2010 qui répartit l’organisation du tour de rôle sur des critères objectif mais il n’a pas été rendu opposable. Il n’y a aujourd’hui aucune traçabilité, chaque établissement agit comme bon lui semble. Par exemple, le CHU de Dijon a mis en place la plateforme EPONA et règle lui-même les curseurs del’activité vers chaque entreprise sans aucune transparence ni concertation avec les fédérations représentatives.

6. Laisser le choix aux entreprises du modèle de facture.

Dans un souci d’optimisation, par la généralisation notamment du système numérique de facturation. Demande non satisfaite. Les entreprises ont beaucoup investi dans le système Sefi de l’Assurance maladie pour mettre en place une procédure de traçabilité et de numérisation qui permet des échanges mais les hôpitaux ont leur propre système d’échange ; cela signifie que les entreprises doivent à nouveau investir dans des développements d’échange numérique qui n’auront pas la pertinence des systèmes développés par la profession et l’assurance maladie. Cela a déjà pris plusieurs années.

7. Choisir les prestataires sur la base du critère de la qualité (à prendre en compte pour 60% del’appréciation).

Demande non satisfaite. Dans tous les marchés qui paraissent aujourd’hui, seul le prix compte. Préciser les mécanismes de répartition du marché en cas de multi-adjudicataires.

Demande non satisfaite. Dans le cas d’un certain nombre de marchés multi-adjudicataires, l’établissement appelle l’entreprise qui propose le tarif le moins élevé. Si elle n’est pas disponible, il appellera celle qui se situera juste après dans l’échelle des tarifs. Ainsi, les entreprises qui ne sont pas adjudicataires de premier niveau sont obligées de réaliser les prestations que la première n’aura pas voulu réaliser. Il n’y a pas d’obligation de volume. Si aucune entreprise ne peut réaliser l’activité, quese passe-t-il ? qui sera destinataire des pénalités ?

9. Prévoir la possibilité d’une sous-traitance partielle sans avoir à la déclarer dans la réponse àl’appel d’offre.

Demande non satisfaite. L’activité du transport sanitaire est très volatile, on peut faire appel à un sous- traitant en cas de sur-occupation. Il faut pouvoir faciliter le recours à ce sous-traitant éventuel.
Dans le cadre des marchés publics, cette procédure peut paraître délicate car il est obligatoire de déclarer tous les sous-traitants. Il faut modifier les normes.

10. Assurer la réciprocité des règles de pénalité.

Demande non satisfaite. Certains appels d’offres imposent des pénalités aux entreprises qui n’interviennent pas dans les délais (ce qui est complexe quand seulement 30 minutes sont accordées pour réaliser l’intervention). Il n’y a pas de réciprocité prévue dans les cahiers des charges dans le cas où l’établissement de soins n’a pas réalisé à temps le dossier médical du patient ou quand le patient n’est pas prêt pour des raisons diverses, ce qui provoque des retards dans la prise en charge du patient. L’entreprise ne peut pas facturer de pénalités à l’établissement, qui peut dans le cas de prise en charge successive être de ce fait en retard pour la prise en charge du patient suivant et pour lequell’établissement lui facturera des pénalités.

Il arrive aussi que l’Assurance maladie demande des indus aux transporteurs sanitaires parce que la prescription fournie indique une facturation Assurance maladie alors que l’Assurance maladie considère, a posteriori du remboursement, que la prestation entrait dans le cadre de la prise en chargeprévue par l’article 80.

Une note à ce sujet a été diffusée par le ministère mais elle n’est pas opposable à l’Assurance maladie. Avant la parution du décret, les fédérations du secteur avaient demandé la rédaction d’un appel d’offres cadre réglementaire qui aurait été opposable aux établissements de façon à lister l’ensemble des points qui posaient des difficultés. Or, aujourd’hui, chaque établissement rédige ses appels d’offrescomme bon lui semble (incluant, par exemple dans le cas du GHT de Dijon, des TPMR, ce que la Chambre a dénoncé). Dès lors que l’établissement met en place non des prescriptions médicales mais des bons de commande, on se situe hors de toute réglementation du transport sanitaire.

Il arrive qu’un service prescripteur soit confronté à plusieurs éventualités : prise en charge du transportpar l’Assurance maladie, par l’article 80, par l’établissement de soins hors article 80. Complexitéimportante que la CNSA a soulignée. Selon ces différents cas de figure, l’établissement de soins peut avoir affaire à plusieurs interlocuteurs différents

La gouvernance et la place du transport sanitaire dans le secteur du transport

Il existe un problème de gouvernance du transport sanitaire, entre la convention de l’Assurance maladie, le code de santé publique, la code de la sécurité sociale, les recommandations de la DGOS, des ARS etc. Les informations se télescopent, d’où un flou entretenu dans l’organisation du secteur. L’ensemble des points soulevés ci-dessus auraient dû être résolus préalablement par la mise en place d’un appel d’offre type qui aurait cadré les choses et qui aurait été opposable aux établissements. En l’absence de cet élément de cadrage, chaque entreprise est contrainte de porter devant la juridiction compétente les cas complexes qui se posent à elles.

Le transport sanitaire n’est qu’un des éléments du transport des patients. La prescription médicaledélivrée est une prescription médicale de transport, non de transport sanitaire.
Le cahier des charges des appels d’offres est uniquement indicatif et n’est pas respecté. Les hôpitaux gèrent les transports à leur façon et leurs appels d’offres sont des pots-pourris de prestations dont certaines ne relèvent absolument pas de l’article 80. A titre d’exemple, on peut y retrouver du transport de personnes (non de patients) ou de biens (examens sanguins, poches de sang, greffons…). Cela était déjà le cas avant l’application de l’article 80. Le transport de personnes ne relève pas dutransport sanitaire. Il existe un amalgame entre ces divers types de prestations et l’article 80 met davantage en évidence cette dérive.

Point de vue économique

La CNSA affirme que la maîtrise budgétaire du transport sanitaire passe par une optimisation des moyens mis en œuvre pour effectuer l’activité. La démarche de l’article 80 segmente l’activité et auraun effet contraire qui provoquera une augmentation des coûts.

La prise en charge et les transports de patient dans la chaîne des soins nécessitent une attention particulière et le marché à bon de commande ne nous semble pas la bonne approche sur ce dossier.

Une multitude de rapports ont été produits depuis plusieurs décennies, pour lesquels nous avons partagé les constats et les préconisations mais nos tutelles ne se sont jamais saisi du dossier transport sanitaire et n’ont pas mis en place une gouvernance adaptée à la situation et aux enjeux économiques.

Propositions

La disparition progressive de la prescription de transport en version papier est un pré-requis à la bonne application de l’article 80. Il faut également mettre en place un référentiel de compétences ambulancier. Quand un patient a des besoins spécifiques, le transport est organisé via une prise en charge paramédicalisée alors que l’ambulancier est le plus souvent formé pour gérer ces situations. La CNSA a un projet de référentiel de compétences, qui a fait suite au référentiel de formation lors de la mise en place du DEA ambulancier, mais là aussi les tutelles n’ont pas finalisé le dossier.

Conclusion

Le problème de l’article 80 est la conséquence d’une gestion non contrôlée de l’enveloppe Assurance maladie et le non-engagement des hôpitaux dans la dématérialisation de la prescription médicale. L’appel d’offres et l’article 80 n’apportent pas de réponse au besoin de professionnalisation de la rédaction d’une prescription médicale de transport. Il faut se fonder sur les besoins du patient en amont, sur son niveau de dépendance, pour établir ensuite la prescription. La prise en charge du patient doit être qualitative et non plus seulement fondée sur des critères médico-administratifs. L’article 80 aurait pu être un prétexte à un élargissement de la procédure sur cette démarche. L’outil numérique est un outil d’aide et d’accompagnement et structure la démarche.